9. 관절염에 관한 연구

 

I. 관절염

 

정의

  관절은 두 개 또는 그 이상의 뼈들이 맞닿는 곳을 말하며 관절을 이루는 뼈들의 끝은 연골이라는 부드러운 재질로 싸여 있다. 연골은 쿠션 역할을 하여 관절이 쉽게 움직이도록 도와주는 역할을 하고, 활막이라 불리는 섬유질 막으로 싸여, 마찰하는 것을 방지해 주는 활액을 분비한다.

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                                        [관절의 구조]

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  이곳에 생긴 염증이 관절염인데, 부종, 통증, 관절이 뻣뻣한 증상 등을 동반한다. 대개 관절염에 생기는 염증은 일시적인 것이 많지만, 때로는 장기적이면서 영구적인 문제를 일으키기도 한다.

  관절염은 여러 종류가 있으며, 그 원인은 서로 다른데, 이 중에서 가장 흔한 것은 골관절염(퇴행성 관절염)으로, 노화, 관절에 생기는 상처나 감염 등이 원인이 되어 발생한다. 주로 몸무게가 많이 실리는 무릎이나 엉덩이, 척추 관절 등에서 발생되고, 외상이나, 골절, 과도한 운동 등으로 인해 발생하는 경우에는 모든 관절 부위에 발생될 수 있다. 퇴행성 관절염의 경우, 뼈끝을 감싸고 있는 연골이 닳아 발생하며 통증과 부종을 일으킨다.

 

 

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  두 번째로 많은 류마티스성 관절염은 자가면역성 질환으로 관절뿐만 아니라 인체 여러 부분에 영향을 주는 질병이다. 주로 손과 발의 관절에서 발생되고, 엉덩이, 무릎, 팔꿈치 등의 관절에서 발생되기도 하며, 부종, 통증, 뻣뻣한 증상이 나타난다.

 

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                  (류마티스 관절염으로 인해 휘어있는 손가락)

 

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식이요법

 

  관절염이란 완충역할을 해 주는 연골이 파괴되고, 관절에 염증성 변화가 일어나는 질병이다. 관절염에 도움을 주는 음식을 살펴보면 다음과 같다.

 

1. 칼슘

  관절염 환자에게 튼튼한 뼈는 가장 중요하기 때문에, 칼슘이 매우 중요한 영양소이다. 칼슘의 보고인 우유의 경우, 실제로 성인의 일일 칼슘 섭취권장량인 1g 정도를 먹으려면 우유 1리터 한 팩을 다 먹어야 한다. 우유 먹기가 힘들면, 유제품인 치즈와 떠먹는 요구르트가 일차적인 대용품이 될 수 있다. 만약 유제품 알러지나 유당 불내성이 있는 경우에는 먹는 칼슘제제로 보충할 수 있다.

 

2. 항산화 비타민

  항산화 비타민은 퇴행성 관절염 억제에 도움을 준다. 오렌지, 귤, 자몽 등과 같은 오렌지류의 과일들에 함유되어 있는 항산화제 성분은 무릎의 골관절염을 예방하는 데 효과가 있으며, 비타민 C가 풍부하기 때문에 발암물질에 대한 저항력도 길러 준다. 다만 싸이클로스포린이나 고혈압 약을 복용하는 분은 자몽을 피하는 것이 좋다.

 

3. 오메가-3 지방산

  오메가-3 지방산은 류마티스 관절염의 염증과 통증을 완화해 주는 효과뿐만 아니라, 성인병의 주범인 콜레스테롤을 제거하고, 혈압도 낮춰 주는 다양한 효과를 갖고 있다. 오메가-3 지방산은 고등어, 청어, 연어 등 등 푸른 생선류에 가장 많이 들어 있다. 또한 등 푸른 생선에 함유된 불포화지방산인 EPA는 염증을 촉진시키는 프로스타클란딘의 생산을 줄여, 관절염을 억제한다.

 

4. 야채류

  야채 중 브로콜리는 항산화제와 섬유소, 비타민 등이 풍부한 야채이다. 또 칼륨이 많이 들어 있기 때문에, 혈압을 낮추는 역할도 하고, 항암효과까지 갖고 있다. 가장 좋은 조리법은 살짝 찌는 것이다. 10분 이내로 숨이 살짝 죽을 정도로 찐다. 하루에 브로콜리 한 줌이 권장된다. 토마토의 적색소인 라이코펜(Lycopene)은 가장 강력한 항산화제 중 하나이다. 라이코펜은 골관절염은 물론 여러 종류의 노화 질환과 암 예방에 효과가 있다고 보고되고 있다. 토마토는 익혀 먹는 것이 가장 효과적니다. 시금치에는 철분, 엽산, 망간, 항산화성분 등이 많이 함유되어 있다. 시금치를 많이 먹으면, 혈액 속의 항산화제 농도를 25% 증가한다. 또 비타민 K도 풍부해서 골격을 튼튼하게 유지하는 데 도움이 된다. 당근도 강력한 항산화물질인 비타민 A와 섬유소를 다량 함유하고 있다. 따라서 간식으로 당근을 먹는 것이 권장된다. 단, 당근을 가열하는 것은 함유되어 있는 수용성 섬유소를 파괴하므로 좋지 않다.

 

5. 비타민 B군

  현미와 같은 곡류, 우유, 참깨, 땅콩, 달걀 노른자 등과 같은 음식에 들어 있는 비타민 B군은 부종을 가라앉혀 주고, 혈액순환을 도우며, 신경을 보호해 주기 때문에 관절염에 좋다.

 

  반대로 피해야 할 음식으로는 자극적인 음식이나 인스턴트 식품 등을 들 수 있다. 짠 음식이나 인스턴트 음식을 많이 먹게 되면, 이 식품 속의 나트륨 성분이 칼슘과 같은 미네랄 성분의 체내농도를 감소시켜 퇴행성 관절염을 악화시킨다.

 

II. 관절염(arthritis)의 치료 [류마티스 관절염 (rheumatoid arthritis)과 골관절염(osteoarthritis)을 중심으로]

 

  관절염 환자의 치료목표는 크게 세 가지로 나눌 수 있다. 첫째는 통증을 최소화하는 것이고, 둘째는 관절의 파괴를 막아 장기적으로 관절 변형과 장애를 최소화하는 것이며, 셋째는 환자에게 부담이 적으면서 효과가 좋은 약물을 환자 개개인에게 맞추어 적절히 이용하는 것이다. 다수의 관절염에서 일차적이며 공통적으로 쓰이는 약제가 비스테로이드 항염제 (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)로, 우리나라에서도 100여종 이상이 다양한 상품명으로 판매되고 있다. 비스테로이드 항염제의 적응증은 각각의 관절염에 따라 차이가 있다. 류마티스 관절염의 경우, 가장 중요한 치료의 목표가 통증을 완화시키며 염증을 억제하여 관절파괴를 저지하는 것이니 만큼, 비스테로이드 항염제는 류마티스 관절염 환자 처방의 중추를 이룬다. 반면퇴행성 관절염에서는 미국 류마티스 학회에서 제시한 퇴행성 관절염에 대한 치료원칙에서도 나타나듯, 아세트아미노펜(acetaminophen)이 비스테로이드 항염제보다 우선적으로 처방된다. 이것은 아세트아미노펜이 비스테로이드 항염제 계열의 약물에 비해, 효능에는 큰 차이가 없으면서 부작용의 빈도는 현저히 낮다는 연구결과가 1990년대 초 보고되었기 때문인데 (1), 최근 cyclooxygenase(COX)-2에 선택적으로 듣는 약제들이 개발되면서 기존의 약제선호 양상이 바뀔 가능성도 있다.

 

비스테로이드 항염제의 작용기전

  비스테로이드 항염제는 cyclooxygenase(COX)의 기능 중 prostaglandin(PG) H synthase의 기능을 억제하여, prostaglandin E2의 합성을 감소시키므로 통증과 염증을 억제한다. COX에는 두 가지 아형이 있고, COX-1이 대부분의 조직에 항시 발현되는데 비해, COX-2는 염증성 cytokine에 의해 신속히 발현이 유도되어, 염증과 악성종양에서 발현되는 prostaglandin 생성에 중요한 역할을 한다는 사실은 COX-2 선택적 억제제의 개발을 가져왔다. 최근의 연구결과 고전적인 prostaglandin계 외의 다른 염증반응에도 비스테로이드 항염제가 영향을 미칠 수 있는 것이 밝혀지고 있다. 대표적인 것으로 leukotriene 합성억제, superoxide radical 합성의 억제, nitric oxide 합성억제 등이 있다.

 

비스테로이드 항염제의 임상적 효과

 

1. 해열

  Prostaglandin의 합성을 억제하므로 해열작용을 갖는다.

 

2. 진통

  Prostaglandin이 전파하는 말초신경의 자극을 차단하므로 진통효과가 나타난다고 생각되며, 항염효과에 비해 비교적 낮은 용량에서도 진통효과가 나타난다.

 

3. 항염

  류마티스 관절염의 이중맹검 무작위 연구에서 비스테로이드 항염제는 위약군이나 아스피린 사용군보다 항염효과가 높았고, 활동성 류마티스 관절염 환자에서는 1~2주 이내에 위약군보다 우수한 항염효과를 보였다. 비스테로이드 항염제의 특징 중 하나는 서로 다른 비스테로이드 항염제 간의 효과를 비교하는 경우, 환자 개개인의 반응의 다양성이 심하다는 것인데, 효과의 측면만 고려한다면 어느 한 약물이 가장 우수하다고 일반화하기는 어렵다. 다만 새로 개발되는 비스테로이드 항염제는 아스피린보다 부작용이 적어 임상적으로 사용하기에 유리하다. 비스테로이드 항염제는 류마티스 관절염의 염증유발 증상들인 관절의 통증, 부종, 뻣뻣함을 감소시킨다. 일부 류마티스 관절염의 급성기 반응물질이나 류마티스 인자의 역가를 호전시킨다는 제한적인 보고가 있으나, 일반적으로는 염증지표들의 호전을 가져오지는 않는다고 알려져 있다.

 

비스테로이드 항염제의 약동학(pharmacokinetics)

  대부분의 비스테로이드 항염제는 소화관에서 완전하게 흡수가 되지만, 음식을 먹은 경우에는 흡수가 지연될 수 있다. 요즘 나오는 비스테로이드 항염제들은 서방정의 형태이거나, 장용정enteric-coated)의 형태인 경우가 일반적인데, 장기간 혈중농도를 일정하게 유지하기 위한 목적으로 개발되었다. 관절활액에서는 비스테로이드 항염제의 확산이 서서히 일어나고, 반감기가 짧은 비스테로이드 항염제라도 혈액내 농도보다 활액내 농도가 안정적이다. 비스테로이드 항염제는 혈장단백과 강력하게 결합하기 때문에, 혈중에서 활성을 갖는 유리형의 농도는 높지 않다. 다른 질병이 있거나, 혈중 알부민이 낮은 경우에는 비스테로이드 항염제의 혈장단백 결합이 감소할 수 있고, 특히 naproxen, phenylbutazone, salicylate 등은 이런 경우 용량이 높아질수록 유리형이 많아지므로 독성이 나타날 위험이 높다. 비스테로이드 항염제는 반감기에 따라 long acting과 short acting으로 분류하는데, piroxicam과 같이 반감기가 긴 약제는 체내 유효농도에 도달하는데 시간이 오래 걸리므로, 최대효과를 나타내기까지 시간이 길다. 비스테로이드 항염제의 대사는 주로 간을 경유하고, 이 과정에서 활성이 없는 대사산물이 만들어지며, 이 대사산물이 소변으로 배출된다. 신장기능 장애가 있는 경우, ketoprofen, fenoprofen, naproxen, indomethacin의 배출은 감소된다.

 

비스테로이드 항염제의 부작용

 

1. 위장관 부작용

  미란, 궤양, 천공, 출혈 등의 부작용이 나타날 수 있다. 미국의 경우 류마티스 관절염과 퇴행성 관절염 환자에서 연간 16,500 예의 사망이 비스테로이드 항염제에 의한 위장관 부작용에 기인한다고 보고되고 있다. 비스테로이드 항염제에 의한 위궤양의 위험인자는 고령(65세 이상), 과거 위궤양의 병력, 부신피질 스테로이드의 병용, 여러 장기의 기능부전 등이다. 비스테로이드 항염제에 의한 위궤양의 치료는 다른 위장병변의 경우와 동일하며, 약제를 중지하고, histamine 수용체 길항제, proton pump 억제제, prostaglandin 유사제 등으로 치료한다. 위궤양이 있는 환자에서, 헬리코박터 감염이 발견되는 경우, 치료의 필요에 대한 객관적인 데이터는 불충분하지만 치료를 하는 것이 원칙이다.

 

2. 신장 부작용

  Prostaglandin은 신장의 혈류와 사구체 여과율, renin 분비, 세뇨관 이온/수분 교환 등을 조절하는 역할을 하기 때문에, 비스테로이드 항염제를 쓰는 경우 신장에 많은 영향을 미치게된다. 특히 경도의 신기능 부전이 있는 환자에서도 비스테로이드 항염제 처방은 신중히 하는 것이 바람직하다. 비스테로이드 항염제는 사구체 기능저하, 부종, 간질성 신염, 급성 신부전과 고칼륨 혈증을 일으킬 수 있으며, 흔히 처방 2주 이내에 경도의 creatinine 상승을 관찰할 수 있으나, 대부분 약제를 계속 사용해도 정상화된다. 비스테로이드 항염제에 의한 신기능 장애의 위험인자로는 과거 신장질환의 병력, 저알부민 혈증이나 이뇨제 처방으로 생긴 수분부족 상태, 간질환 등이 있다.

 

3. 심장 부작용

  염분저류, 부종 고혈압 등이 일어날 수 있고, 고혈압 약제나 이뇨제를 함께 쓰는 환자에서 약제의 효능을 떨어뜨릴 수 있다.

 

4. 간장 부작용

  일시적인 간효소 수치의 상승이 흔하나, 치료를 계속해도 정상화되는 경우가 많다. Sulindac과 diclofenac은 경도의 담즙저류를 일으킬 수 있다.

 

5. 혈액학적 부작용

  빈혈, 혈소판 감소증, 중성구 감소증, 재생불량성 빈혈 등이 보고된 바 있다. 모든 비스테로이드 항염제는 혈소판 응집을 방해할 수 있는데, 아스피린이 비가역적인 혈소판 응집저하를 가져오는 반면, 대부분의 비스테로이드 항염제는 가역적으로 작용하며, 일반적으로 반감기의 3배가 지나면 혈소판 기능이 정상화된다.

 

선택적 cyclooxygenase-2 차단제

  COX 효소가 두 종류가 있고, 이 중 COX-1은 전신적으로 발현이 되면서, 위 점막과 같은 장기의 보호역할을 주로 하는 반면, COX-2는 주로 염증이 있는 조직에서 발현이 유도되어 염증과 통증을 매개한다는 사실이 알려진 이후, 많은 연구자들이 선택적으로 COX-2만을 차단할 수 있는 약제를 개발하려고 노력을 경주하였다. 이론적으로 COX-2 차단제는 비선택적 차단제가 가지는 많은 부작용들을 감소시킬 것으로 기대되고 있다. 그러나 COX-1이 류마티스 관절염 환자의 활막과 같은 염증조직에서도 일부 발현이 되고, COX-2가 뇌조직이나 신장에 정상적으로 분포한다는 것이 알려지면서, 생체 내 반응이 기대한 것처럼 단순하지 않을 가능성도 제기되고 있다.

  류마티스 관절염 환자와 퇴행성 관절염 환자에서 COX-2 차단제의 효과는 기존의 비스테로이드 항염제와 비슷한 것으로 알려져 있다. 한편 내시경 상의 위점막 미란증상이 있는 궤양, 궤양 합병증 등의 소화기 부작용이 기존의 비스테로이드 항염제보다 적다는 증거들은 다양한 임상연구에서 증명되었다. 그러나 신장이나 순환기에 미치는 영향은 기존의 비스테로이드 항염제와 비슷한 정도일 것으로 생각되며, 따라서 COX-2 차단제를 투여할 때에도 신부전, 간경화, 심부전이 있는 환자에서는 주의가 필요하다.

  Rofecoxib가 시장에서 퇴출된 후, 많은 연구자들은 비스테로이드 항염제들의 심혈관계 위험에 대해 관심을 가져왔다. COX-2 선택적 제제들에 비해 전통적 비스테로이드 항염제들의 심혈관계 위험을 조명하는 연구는 거의 이루어진 바가 없다. 다시 강조할 사실은 COX-2 선택성이 둘로 양분되는 성질이 아닌 비스테로이드 항염제 계열약물 안에서 연속적인 스펙트럼을 보이는 성질이라는 점으로, 일부의 COX-2 비선택적 비스테로이드 항염제들은 시험관내에서 celecoxib와 비슷한 선택성을 보인다. 이 중 diclofenac은 전 세계적으로 가장 많이 쓰이는 COX-1 비선택적 제제이고, meloxicam은 rofecoxib와 valdecoxib가 시장에서 퇴출되면서 처방이 크게 증가하였다. 실제 CLASS 임상연구에서 diclofenac과 celecoxib은 위장관계 부작용이나 심혈관계 부작용의 빈도에 있어서 차이가 없어, 두 약제가 비슷한 성질을 갖는다는 것을 시사했다. 두 번째로 ibuprofen과 같이 COX-1을 억제하는 약제의 경우, 저용량의 아스피린과 약동학적으로 작용하여 아스피린의 심혈관계 보호작용을 상쇄할 가능성이 있다. 실제로 한 소규모 역학연구에서 심근경색 환자에게 iboprofen과 아스피린을 동시에 투여하는 경우 심근경색의 재발감소 효과가 적어진 반면 diclofenac에는 그런 효과가 없음이 관찰되었다.

  Ibuprofen, indomethacin, flubiprofen 등과 같이 COX-2에 비해 COX-1의 억제효과가 더 강한 약제들은 전통적인 비스테로이드 항염제들 중에서도 따로 분류를 하게 되는데, 소규모의 단기간 연구들이기는 하지만 이들 약제로 시행한 임상연구에서 심혈관 부작용의 위험은 아직까지 관찰되고 있지 않다. 그러나 이들 약제들도 COX-2 선택적 제제보다는 낮지만 심혈관계 위험을 증가시킬 가능성은 있다. 혈전증 외에도 COX-2 비선택적, 선택적 제제의 공통적인 특징으로 승압작용이 잘 알려져 있는데 이는 염분과 수분 배출저해 혈관반응성의 변화에 기인하는 것으로 생각된다. 최근 acetaminophen도 COX 저해효과가 있는 것이 알려졌는데, 가장 흔히 쓰이는 용량인 1,000mg에서 COX-1과 2를 모두 50% 억제하는 것으로 관찰되었다.

 

비스테로이드 항염제 처방의 실제

  비스테로이드 항염제는 화학적 성분이나 작용 지속기간에 따라 분류한다. 사용목적은 단순한 통증의 감소이고, 염증을 가라앉히는 효과도 있지만, 류마티스 관절염 경과에 영향을 미치지는 않는다. 통증을 경감시키는 효과는 24시간 이내에 나타나지만, 염증을 가라앉히는 효과는 7일 정도가 지나야 나타나므로, 항염효과는 1~2주 정도 기다려 보는 것이 타당하다. 직장인이나 학생과 같은 경우는 하루 1회 복용하는 약제를 선호하는 반면, 노인환자에서는 분복을 선호하는 경향이 나타난다. 또 수술을 앞두고 있는 경우에는 비스테로이드 항염제의 투여를 적어도 반감기 5배가 되는 기간 동안은 중지하여야 한다. 두 개 이상의 비스테로이드 항염제 병합치료는 효능을 높이지 못하고 부작용만 증가시키므로 지양해야하며, 염증이 없는 퇴행성 관절염 환자 등에서는 acetaminophen과 같은 단순 진통제를 병합하여 비스테로이드 항염제를 최소한의 용량으로 유지하고 장기간 처방하지 않도록 한다. 비스테로이드 항염제를 중단할 때에는 며칠에 걸쳐 점진적으로 감량해야 반발통이나 염증반응의 재발을 최소화할 수 있다.

 

류마티스 관절염의 치료

 

  류마티스 관절염의 약물치료는 네 가지 영역의 약제들을 경우에 따라 단독 혹은 혼합하여 투여한다. 가장 먼저 사용되는 약제가 비스테로이드 항염제들로 이들은 신속히 통증을 억제하며, 약한 염증 억제효과도 함께 갖는다. 그러나 이들 약제 단독으로는 질환의 경과에는 영향을 미치지 못한다. 두 번째 단계가 저용량의 경구 스테로이드이다. 스테로이드는 부작용에 대한 우려로 만성질환에서는 매우 제한적으로 사용되어야 하는 약제로 인식되고 있으나, 최근의 연구보고들은 스테로이드가 염증을 신속히 가라앉히는 효과뿐 아니라 장기적으로 골 미란과 관절의 파괴도 예방하는 효과를 갖는다는 방향으로 결과가 나타나고 있다. 세 번째의 약제가 DMARD(disease modifying anti-rheumatic drug)이다. 이들 약제는 신속한 진통효과는 갖지 않고, 효과가 2~3개월 이상 장기간에 걸쳐 서서히 나타나면서 객관적인 염증소견들을 호전시키는 효과를 갖기 때문에 류마티스 관절염의 관절파괴경과를 수정할 수 있을 것으로 생각되고 있다. 면역억제제와 cytotoxic drug들도 여기에 포함시킨다. 네 번째 영역이 관절강내 스테로이드 주사치료이다. 스테로이드 관절주사는 경구약물의 효과가 나타나기 전 혹은 경구약물로 충분한 염증조절에 실패했을 경우 국소관절의 증상을 일시적으로 조절하는 역할을 한다. 최근 개발되는 생물학적 제제는 새로운 영역의 류마티스 치료제로 자리 잡고 있다.

 

1. Disease Modifying Anti-rheumatic Drug

  일반적으로 이들 약제의 작용발현 기간은 3~6개월이 지나야 나타나기 때문에 이들 약제는 slow-acting antirheumatic drug (SAARDs)로 불리우기도 한다. 이들 중 가장 먼저 선택해볼 수 있는 것이 항말라리아제인 hydroxychloroquine과 salicylate 계통 약물인 sulfasalazine이다. 이들 약제는 DMARDs 중 효과대 합병증의 비율이 가장 양호한 것으로 보고되는 약물들이다. Hydroxychloroquine을 복용하는 환자는 6개월 간격으로 안저검사를 하여 망막의 변화가 있는지를 모니터할 필요가 있다. Sulfasalazine은 약효가 빠른 경우 4주부터 나타나는 약물로 부작용은 드물게 골수억제에 의한 백혈구 및 혈소판의 감소가 나타날 수 있으므로 정기적으로 이들 혈구수치 를검사하여야 한다. 가장 선호되는 DMARD는 역시 메토트렉세이트이다. 메토트렉세이트는 엽산의 길항제로 여성의 융모상피암에 사용되는 약제인데, 응용되어 건선피부염에 사용되기도 한다. 건선피부염에 병발되는 관절염에 좋은 효과가 있는 것이 관찰되면서 원용하여 류마티스 관절염의 치료에도 이용되었는데, 많은 임상시험 결과 다음과 같은 사실들이 입증되었다.

1) 관절염의 억제효과는 4주에서부터 나타나고, 최대효과는 6개월째에 나타나 이후 지속된다.

2) 치료전에 비하여 압통지수는 25%, 부종 관절수는 30%의 개선효과가 있으며 ESR이나 CRP는 15%의 개선효과를 보인다.

3) 다른 DMARD들에 비해 환자들의 순응도가 높다.

4) 96개월까지 장기치료하여도 약제의 내성이나 심각한 부작용은 거의 없다.

5) 투약을 중지하면 대부분 관절염이 재발한다.

6) 가장 흔한 부작용은 구내염과 간 효소수치 상승이다.

  메토트렉세이트의 초기용량은 7.5mg이고, 경구로 투여하며, 한 달 간격으로 2.5mg씩 증량하여 최대 20mg까지 증량이 가능하다. 이보다 높은 용량으로 사용할 경우 비경구투여가 가능하다. 간 효소수치가 증가했을 경우, 정상치의 3배 이내에서는 용량을 조절하고, 3배 이상 상승한 경우에는 약제를 중지하고 간 효소치가 정상화되는 것을 확인하여야 한다. 투약정지 후에도 간 효소치가 정상화되지 않으면, 간 조직 생검을 통하여 간의 섬유화 혹은 경화증의 유무를 확인하여야 한다. 폐의 간질성 폐렴은 메토트렉세이트에 의한 가장 심각한 부작용으로 투약을 즉시 중지하고, 고용량의 스테로이드를 투여하여야 한다. 위장장애나 구내염이 흔히 생기는데 folic acid나 folinic acid를 병용투여하면 약효의 감소없이 부작용을 줄일 수 있다. 경구투여 방법은 부작용을 최소화하기 위해 일주일에 1회 투여를 원칙으로 하고, 분복이 필요한 경우에는 만 24시간 이내에 모든 용량을 복용하여야 한다. 알콜 중독자, 간과 신장에 문제가 있는 사람에게는 투여하지 않는 것이 원칙이고, 간염 바이러스 보균자에서도 안정성 결과가 없어 신중히 투여하는 것이 바람직하다. 전반적으로 안전하고 효과적인 약제임에도 불구하고, 이러한 치료상의 주의사항 때문에 경험이 적은 경우 투여가 쉽지 않다.

  다제병용요법은 약물의 작용기전이 다른 2개 혹은 그 이상의 약물을 동시에 투여하는 방법으로, 메토트렉세이트를 기반으로 hydroxychloroquine, sulfasalazine 등을 병용한다. 이중맹검 임상시험에서 효과가 입증되었으나, 약물 부작용의 증가가 문제된다.

  Pyrimidine 합성의 제한효소인 dihydroorotate dehydrogenase를 저해하는 leflunomide가 개발되어 메토트렉세이트와 맞먹는 임상효과를 보이는 것이 보고되고 있고, 국내시장에서도 시판되고 있다. Leflunomide는 특히 methotrxate에 반응이 없었던 환자에서 methotrexate와 병합치료시 효과를 보이는 것으로 알려져 관심을 모으고 있으며, 장기간 사용시 방사선적 진행을 막는 새로운 DMARD로서의 효능도 보고되었다. 부작용으로 간독성이 문제가 되며, 특히 methotrexate와 병합하는 경우 간독성이 배가될 수 있다.

 

2. 스테로이드

  근래 들어 분자생물학적 발전과 많은 임상연구에 힘입어 스테로이드의 작용기전 및 부작용 발생에 관한 많은 정보가 축적되면서 스테로이드 약제의 이해에 변화가 필요하게 되었다.

  1995년 영국의 Kirwan이 저용량 스테로이드를 쓴 환자에서, 쓰지 않은 환자에 비해 관절미란이 적었다는 것을 보고하면서 류마티스 관절염에서의 스테로이드 치료의 부정적인 측면을 재평가할 계기가 마련되었다. 이 연구는 류마티스 관절염 환자에게 각각 1일 7.5mg의 prednisolone과 위약을 투여한 후 2년간 관찰하여 스테로이드 투여군에서, 비투여군에 비해 관절미란과 통증, 기능부전의 정도에서 모두 유의한 향상을 보였음을 보고하였다.

미국 류마티스 학회에서는 1996년 류마티스 관절염에서의 관절 스테로이드 주사와 저용량 스테로이드 치료에 대한 지침을 발표한 바 있는데, 다른 합병증이 없는 관절증상만의 조절을 위해서는 최대용량을 10mg으로 정한 점, 질환의 초기에 관절강내 스테로이드 주사를 권장한 점 등이 특기할만하다.

 

3. 생물학적 제제

  분자생물학의 발전과 함께 다양한 염증성 cytokine의 작용기전이 밝혀지면서 관련지식을 치료에 바로 접목시키려는 시도들이 있어왔고, 가장 괄목할 성과를 보인 것이 TNF-alpha 길항제이다. 가장 많이 쓰이는 약제가 TNF에 대한 단클론성항체인 infliximab과 TNF 수용성 수용체인 etanercept이다. 두 약제 모두 기존의 DMARD의 효능이 없는 환자에서도 유의한 임상적 호전을 가져오며, 관절과 골 손상을 지연하는 효과도 보고되어 주목을 받고 있다. 이들 약제의 문제점은 비용과 장기간 사용시의 부작용으로 특히 결핵과 말이집 탈락 증후군 (demyelinating syndrome)이 문제가 된다. 이외에 interleukin-1에 대한 길항체도 개발되어 있다.

 

4. 류마티스 관절염 환자의 치료동향

  과거에는 한 가지 약제를 쓰다가 충분한 효과가 없는 경우 다른 약제를 병합하는 피라미드 처방이 주로 시행되었으나 근래에는 염증소견이 심하고 예후가 좋지 않을 것으로 예상되는 환자에서는 진단 후 1~3개월 이내에 바로 DMARD를 처방하는 방향으로 동향이 바뀌고 있다. 또한 통증이 심하지 않더라도 방사선 소견상 관절의 파괴가 진행되는 경우에도 DMARD가 적용된다. 최근에는 진단초기에 여러 약제를 병합하여 처방한 후 질환의 활성도가 조절이 된 다음 한두 가지의 약제로 유지한다는 개념의 stepped-down bridge 처방이 주장되고 있으나 그 효과에 대한 데이터는 아직 충분하지 않다.

  유럽에서의 최근의 다기관 임상연구에서 조기 류마티스 관절염 환자에서 DMARD 단독, DMARD 복합, stepped-down bridge, infliximab과 DMARD 병합 등의 다양한 치료법들이 적절한 염증조절이라는 목표에 맞게만 처방이 되면 환자들의 장기간 예후에 대해서는 거의 비슷한 효능을 보였다는 보고가 매우 흥미롭다 (3).

 

골관절염의 치료

 

  골관절염의 치료목적은 통증의 경감 및 운동성의 유지와 장애의 최소화이다. 통증의 기전과 연골대사, 생화학, 분자생물학적인 지식이 많이 축적되었음에도 불구하고 골관절염 치료제의 개발은 아직 요원하다. 대부분의 약제들이 골관절염의 질환경과보다는 염증과 통증의 조절에 주기능을 발휘한다는 현실을 감안할 때, 아직까지 골관절염의 치료에서는 비약물적인 치료가 약물적인 치료보다 큰 비중을 갖는다.

 

1. 비약물적 치료

 

(1) 관절부하의 감소

  부적절한 자세의 교정과 부하조절이 필요하다. 무릎이나 고관절에 골관절염이 있는 환자는 장시간 서 있거나, 무릎 꿇거나, 쪼그리고 앉아 있는 것을 피해야 한다. 비만한 경우는 체중감량을 시도해야 한다. 구두에 쐐기형 안창을 대면 무릎내측 골관절염 초기환자의 관절통을 감소시켜 비스테로이드 항염제의 복용을 줄일 수 있다. 고관절이나 무릎에 편측성 골관절염이 있는 환자가 반대편 손으로 지팡이를 짚으면 관절의 접지력이 감소하여 관절통이 감소한다.

 

(2) 슬개골 고정

  슬개 대퇴골의 골관절염의 경우 슬개골을 내측에서 테이프로 고정시키면 동통이 현저히 감소할 수 있다. 테이프 고정은 쉽고 저렴하여 약간의 교육만 하면 환자자신이 시행할 수도 있다.

 

(3) 열 치료

  골관절염이 있는 관절에 열을 가하면 통증과 경직이 감소한다. 가장 값싸고 손쉬운 방법은 뜨거운 물로 샤워하거나 목욕을 하는 것이다.

 

(4) 운동

  하지의 골관절염이 있는 환자가 적어도 일주일에 3회 이상 최대심박수의 70~85%에 이르는 강도로 운동하는 경우 관절통이 악화나 진통제의 증량이 없이도 건강을 유지할 수 있다. 통증으로 인하여 관절을 사용하지 않으면 근위축이 일어나는데, 관절주위 근육에는 스트레스로부터 관절연골을 보호하는 중요한 역할이 있기 때문에 근육강화운동이 중요하다.

 

2. 약물치료

 

(1) 경구약제

  아세트아미노펜은 골관절염의 일차적인 치료제로, 비스테로이드 항염제보다 우선적으로 쓰이고 있다. 근래에 주목을 받고 있는 tramadol은 중추신경에 작용하는 진통제로 항염작용은 없다. 임상연구에서 tramadol은 위약에 비해 통증억제효과가 현저하며, 의존성이 높지 않은 것으로 보고되었다. 그러나 구토, 오심, 변비, 두통 등의 부작용이 나타날 수 있고, 의존성의 위험이 항존하고 있기 때문에 골관절염의 통증조절에 일차적인 약제로 채택될 가능성은 낮고, 아세트아미노펜이나 비스테로이드 항염제로 충분한 진통효과를 못 보는 환자에서 보조적으로 시도해 볼 수 있을 것이다.

  Opioid 계열 진통제의 효능에 대해서도 최근 관심이 높아지고 있는데, 퇴행성 관절염의 통증과 기능장애에 대한 서방형 oxycodon 연구가 보고된 바 있다. 이 연구에서 1일 20mg의 oxycodon은 위약에 비해 통증억제에 우월한 효과를 보였고, 대다수의 환자에서 6개월 이상의 장기치료가 가능한 것으로 나타났다. 아직까지 악성종양외의 환자에서 opioid 계열의 진통제를 쓰는 것에 대해서는 논란이 있으나, 많은 만성통증환자에서 일상생활의 장애 없이 효과적인 진통효과를 얻을 수 있다는 연구결과들이 나오면서, 퇴행성 관절염 환자 중에도 통상의 비스테로이드 항염제나 약한 진통제로 효과를 보지 못하는 환자에서 opioid 진통제가 적용될 가능성이 높다.

  Glucosamine은 proteoglycan이나 glycosaminoglycan과 같은 결합조직의 여러 가지 구성성분의 기본이 되는 아미노단당류로 관절연골기질에도 풍부하게 함유되어 있고, 세포배양조건에서 연골세포안으로 함입될 뿐 아니라, 연골의 proteoglycan의 합성을 증진시키는 것으로 보고되고 있다. 유럽에서 나온 보고에서 212명의 슬관절 퇴행성 관절염 환자에게 glucosamine sulphate 1,500mg을 3년간 경구투여한 결과 위약군에 비교하여 WOMAC 지표로 본 증상의 호전과 함께 방사선상 관절강 협착이 현저히 억제되었다. 이것은 경구약제로 슬관절 퇴행성 관절염의 연골보호효과를 증명한 최초의 보고라는 의미가 있으나, 두 군 사이의 관절강 협착정도의 차이가 0.25mm로 극히 미미한 점을 유의하여야 한다. Chondroitin sulfate는 흔히 glucosamin과 함께 복합체의 형태로 판매되고 있다. 최근 미국 국립보건원에서 관장한 임상연구 결과 glucosamine 단독, chondroitin sulfate 단독, glucosamine/chondroitin sulfate 복합체 모두 위약에 비해 통증에 대한 효과가 입증되지 않아 많은 논란이 있다 (4).

 

(2) 관절내 주사

 

1) 스테로이드

  관절강내 스테로이드 주사의 효능은 80~90% 정도로 보고된다. 일반적으로 진통효과는 일시적이고, 너무 자주 주사하는 경우 관절손상이 심해지는 것으로 보고되어 4~6개월 정도 기간을 두고 주사할 것을 권한다. 최근의 연구보고에서 2년간 3개월 간격으로 무릎 골관절염 환자에게 관절강내 스테로이드 주사를 한 경우 방사선 검사상 관찰되는 골관절염의 진행은 대조군과 차이가 없는 것으로 보고되었다 (5).

 

2) Hyaluronic Acid

  퇴행성 관절염에서는 염증반응의 결과로 생기는 분해효소들의 작용으로 활액성분인 hyaluronic acid의 분해가 촉진되고, 활액의 점성이 떨어지면서 결과적으로 관절표면의 원활한 운동이 제한을 받게 된다. 이것이 악순환 고리를 형성하여 퇴행성 관절염의 연골손상을 가중시킬 것으로 생각하면서, 외부에서 부족한 hyaluronic acid를 보충해 주려는 시도가 있어 왔다. 이렇게 외부에서 hyaluronic acid를 보충해 주는 방법을 viscosupplementation(점성보충)이라고 명명하고, 최근 미국의 FDA에서도 경구진통제로 효과를 못 보는 무릎 퇴행성 관절염환자의 통증억제제로 인정한 바 있다.

 

참고문헌

1. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, Kalasinski LA, Ryan SI. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991; 325: 87-91.

2. Brook M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Rheumatology, 3rd ed. Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, eds. London: Mosby, 2003; 1: 377-384.

3. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, van Zeben D, Kerstens PJ, Hazes JM, Zwinderman AH, Peeters AJ, de Jonge-Bok JM, Mallee C, de Beus WM, de Sonnaville PB, Ewals JA, Breedveld FC, Dijkmans BA. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 406-415.

4. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O'Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;

354: 795-808.

5. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J, Uthman I, Khy V, Tremblay JL, Bertrand C, Pelletier JP. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

 

​

III. 관절염(arthritis)의 진단과 치료

 

서론

  노화에 따른 근골격계의 변화로 근력의 감소, 근육의 위축, 관절과 연골의 퇴행성 변화, 골밀도의 감소 등이 초래된다. 관절의 통증은 매우 흔한 증상이나 주관적이며, 다양한 원인이 존재하고, 연관통, 신경성 통증의 동반 등이 정확한 진단을 어렵게 한다. 특히, 노인환자에서 관절염의 진단적 접근에는 자세한 병력청취와 신체진찰이 중요하며, 동반된 기저질환과 약제의 영향에 대한 고려가 반드시 필요하다. 본 글에서는 먼저 관절염의 진단을 위한 임상적 접근에 대해 알아보고, 노인의 보행장애를 초래하는 흔한 관절염인 골관절염, 류마티스 관절염 및 통풍의 진단과 치료에 대해 간략히 기술하고자 한다.

 

본론

 

1. 관절염의 감별을 위한 임상적 접근1-3

 

  관절통은 관절의 이상 소견과 무관하게 관절에 통증이 있는 것으로, 환자가 주관적으로 표현하는 증상이다. 반면 관절염은 관절에 염증이 있는 것으로, 대부분 관절통을 동반하지만, 그렇지 않은 경우도 있다. 관절염은 염증의 주요 징후인 종창, 압통, 열감, 운동장애 여부로 판단할 수 있다. 병력청취와 신체진찰을 통해 관절의 통증인지 관절주위의 통증인지, 급성인지 만성인지, 염증성인지 비염증성인지 그리고 침범부위의 범위에 따른 임상적 접근이 중요하다.

 

1) 관절성 혹은 비관절성

  관절통증 환자에서, 실제로는 활막염이나 연골과 같은 관절내의 문제가 아닌 인대, 힘줄, 윤활낭, 근육, 근막, 뼈, 신경, 피부 등 관절 주위의 통증인 경우가 흔하다. 대개 관절에 의한 경우는 깊은 쪽에서 느끼는 미만성의 통증으로 능동적, 수동적 운동 모두에서 움직임의 제한이 있다. 활막 증식이나 삼출에 의해 부어있고, 관절 마찰음, 불안정성, 변형 등이 관찰되기도 한다. 관절주위 질환의 경우 능동적 운동에는 통증이 있으나 수동적 운동에 는 통증이 없는 경우가 많고, 관절과 떨어진 부위에 국소적 통증으로 나타난다. 그리고 관절의 부종이나 마찰음, 불안정성, 변형 등은 잘 관찰되지 않는다.

 

2) 유병기간

  관절염의 유병기간에 따라 급성과 만성으로 나누는데, 6주 이내의 증상을 급성, 그 이상 증상이 지속되는 것을 만성으로 본다. 급성 관절염에는 감염성, 결정성, 반응 관절염 등인 경우가 많고, 만성 관절염에는 골관절염, 류마티스 관절염, 섬유근육통 등이 포함된다. 노인환자에서는 주로 골관절염이나 류마티스 관절염과 같은 만성 관절염의 동반이 흔하지만, 통풍과 같은 결정 관절염의 급성발작이나, 감염 관절염과 같은 급성 관절염도 드물지 않다.

 

3) 염증성 혹은 비염증성

  염증성 관절질환에서는 열감, 통증, 홍반, 종창과 같은 염증의 대표적 징후가 관찰되며, 피로, 발열, 체중감소와 같은 전신증상, 적혈구 침강속도, C반응단백의 증가를 보인다. 염증성 관절질환으로는 류마티스 관절염, 전신홍반루푸스, 반응 관절염, 통풍, 감염 관절염 등이 있다. 류마티스 관절염 환자에서 염증과 관련된 조조강직은 아침에 증상이 심하고, 1시간 이상 지속되며, 활동이나 비스테로이드 항염제 복용 후 호전되는 특징이 있다. 비염증성 관절질환은 외상, 반복적 사용, 퇴행성, 종양, 통증전달 이상에 의한 경우들로 골관절염, 윤활낭염, 힘줄염, 회전근개 파열, 섬유근통 등이 있다. 이 질환들에서는 염증 또는 전신증상이 없으며, 종창이나 열감이 동반되지 않은 통증을 보인다. 조조강직보다는 활동시에 주로 증상이 나타나고, 일반적으로 검사소견은 정상이다.

 

4) 침범관절의 개수와 분포

  증상이 생긴 관절의 개수에 따라 단관절성(1개), 소수관절(2-3개), 다관절성(4개 이상의 관절)으로 분류한다. 결정 또는 감염 관절염은 흔히 단관절 또는 소수관절염을 초래하고, 골관절염과 류마티스 관절염은 대표적인 다관절성 질환이다. 관절주위 질환들은 국소적 또는 광범위로 분류할 수 있다. 힘줄염, 손목굴 증후군은 국소적이고, 다발근염이나 섬유근통으로 인한 통증은 대부분 광범위하다. 류마티스 관절염은 대부분 대칭적인 양상을 보이고, 척추관절염이나 통풍은 비대칭적인 경우가 많다. 또한 류마티스 관절염은 상지에 흔하나, 반응관절염이나 척추관절염, 통풍은 하지를 침범하는 경우가 흔하다.

 

5) 동반질환

  노인환자에서는 동반하고 있는 질환과 복용중인 약제로 인한 이차적 관절질환에 대한 고려가 반드시 필요하다. 당뇨병(손목굴 증후군), 신부전(통풍), 건선(건선관절염), 골수종(요통), 암(근육염), 골다공증(골절) 등의 질환에 동반하는 관절질환들과 글루코코르티코이드(골 괴사, 감염관절염), 이뇨제, 아스피린, 항암제, 항결핵제(통풍) 등의 약제에 의한 경우들이 있다. 대표적인 관절통을 유발하는 약물로는 아로마테이즈 억제제, 시메티딘, 퀴놀론계 항생제, 풍진이나 간염 백신 등이 있으며, 스타틴, 비스포스포네이트, 퀴놀론계 항생제 등은 근육통을 유발하기도 한다.

 

2. 골관절염1-3

  골관절염은 퇴행성 관절염으로 불리며, 성인에서 가장 흔한 관절염으로, 고령화 사회가 진행되면서 환자는 급격히 증가하고 있고, 환자 개인의 삶의 질 저하뿐 아니라, 사회·경제적인 손실로도 이어지고 있다. 최근에 골관절염은 한 개의 질환이 아니라, 다양한 원인을 가지며, 생물학적, 형태학적, 임상적으로 공통된 특징을 갖는 하나의 질환군으로 개념이 형성되고 있다.

 

1) 위험인자

 

(1) 나이

  골관절염의 가장 중요한 위험인자는 나이이다. 45세에서 64세 사이 여성의 30%, 65세 이상의 여성 68%에서 방사선학적 검사시 골관절염 소견을 보인다. 나이가 들면서 생기는 연골세포의 성상 변화가 골관절염의 직접적인 원인으로 주목받고 있으며, 관절보호 기전과 근육 및 신경의 기능저하 등도 작용을 한다.

 

(2) 유전

  관절부위마다 다르나, 손과 고관절의 골관절염이 무릎의 골관절염보다 유전에 기인하는 부분이 높다. 원위지절관절 골관절염의 증상으로 헤베르덴 결절을 가진 환자의 어머니가 같은 부위에 관절염이 있을 가능성은 2배, 환자의 자매는 3배 정도로 높다.

 

(3) 외상

  심한 부상과 반복적인 관절의 사용도 골관절염의 위험인자이다. 관절의 침범양상은 작업에 의한 과중한 부하에 영향을 받는다.

 

(4) 비만

  비만은 무릎과 손 골관절염의 위험인자이며, 질환발생에 선행하는 요인이다. 비만인에서 골관절염의 증상이 더 심하며, 골관절염이 발생하지 않은 비만인에서 5 kg 체중 감소는 무릎 골관절염의 비교위험도를 50%까지 감소시킨다고 한다.

 

(5) 여성 호르몬

  다관절 골관절염이 여성에서 많으며, 폐경후나 자궁적출술을 받은 환자에서 골관절염의 빈도가 증가한다.

 

2) 임상양상

  골관절염의 증상은 대개 40대 이후에 시작되며, 사람에 따라 다양하게 나타난다. 연골손상의 정도와 증상 사이의 연관성이 높지는 않다. 흔한 증상으로는 통증과 강직, 관절운동의 소실과 관절의 형태변화이며, 염증성 관절염과 달리 전신적 증상은 거의 없다. 흔히 생기는 관절의 부위는 경추와 요추, 손가락, 엄지 손가락 기저, 첫 번째 중족지 및 무릎과 고관절이다. 통증은 활동시에 악화되고 휴식시 호전되는데, 질환이 더 진행되면 야간이나 휴식시에도 통증이 생긴다. 과도하게 관절을 사용한 경우 활동을 중단한 후에도 지속적으로 통증을 호소할 수 있다. 강직은 흔하지만 전신 염증성 관절염에서보다는 심하지 않고, 지속 시간도 짧다. 기상후 대개 30분이내에 조조강직이 호전되지만 활동이 없는 시기에 다시 생기기도 한다.

 

3) 골관절염의 진단

  골관절염은 대부분 병력과 임상 증상 및 신체진찰만으로 진단이 되지만 신체검사와 영상검사가 일치하지 않는 경우가 있으므로 종합적인 판단이 필요하다. 진단에서 가장 중요한 것은 침범된 부위의 증상과 징후를 정확히 파악하는 것이다. 검사실 검사로 골관절염을 진단할 수는 없으나 류마티스 관절염과 같은 염증성 질환을 배제하기 위한 검사를 시행한다. 노인 환자에서는 약물치료의 부작용에 대한 감시를 더 철저히 해야 하므로 기본적인 혈액검사들이 필요하다. 단순 X선 촬영은 가장 흔히 골관절염의 진단, 중증도 평가, 경과파악에 이용되는데, 관절강의 협착, 골극, 연골하 골경화, 연골하 낭종 등의 소견이 나타난다. 그리고 필요에 따라 관절 초음파, 자기공명영상, 뼈 스캔 등의 검사를 추가하게 된다.

 

4) 골관절염의 치료

 

  현재까지는 골관절염의 진행을 막는 약제가 없으므로, 치료목표는 환자가 호소하는 관절의 통증, 강직, 압통과 기능장애를 치료하여 관절의 변형과 운동장애를 막는 것이다. 치료는 크게 비약물적 치료와 약물치료로 나누어지며, 약물치료에 효과가 없고, 심한 관절염으로 인하여 일상생활에 지장이 생길 때 수술적 치료를 한다. 수술은 근육의 소실이나 관절변형이 생기기 전에 하도록 추천한다.

 

(1) 비약물적 치료

  환자가 스스로 병에 대해 제대로 알고 관리하도록 하는 교육이 매우 중요한데, 실생활에서 관절을 보호하는 습관을 갖도록 교육해야 한다. 고관절이나 무릎의 골관절염 환자는 쪼그리지 않도록 하며, 가능한 장시간 서 있지 말고 앉아서 일을 하도록 권유한다. 중간 휴식은 통증의 완화에 많은 도움이 된다. 특히 노인환자에서는 지팡이, 목발이나 보호 장구의 사용을 적극 권장해야 한다. 고관절이나 무릎 관절염의 환자에서 지팡이의 사용은 관절의 압력을 경감시키고 통증을 완화하는 데 도움이 되는데, 통증이 있는 반대편으로 짚도록 한다. 체중의 감소는 골관절염 감소효과가 있어 비만의 관리가 중요한데, 골관절염 환자에서는 관절의 통증으로 신체활동이 저하되어 있어 체중을 줄이기가 쉽지는 않다. 골관절염 환자에서는 유산소 운동을 적극 추천한다. 운동과 물리치료는 관절의 유연성을 증가시키고, 관절주위의 근육강화에도 도움이 된다. 일주일에 3회이상, 최대 심박수 70-85%에 이르는 운동을 추천하며, 등산이나 계단 오르기는 피하고 수영, 실내 자전거, 걷기 등을 권한다.

 

(2) 약물 치료

  골관절염의 약물치료로 사용되는 주된 약은 진통제와 비스테로이드 항염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)인데, 위에 언급한 비약물적 치료와 병행하면서 관절의 통증 감소를 목표로 한다. 아직은 연골의 구조적, 생화학적 이상을 치료하는 약은 없으나 연구들이 계속 진행되고 있다. 아세트아미노펜이 골관절염 증상 환자에서 사용되는 일차 약제이다. 그리고 항염과 진통 효과를 모두 갖고 있는 NSAIDs가 가장 많이 사용되고 있지만, 일차적으로 추천되지는 않는다. 노인 환자에서 위장관이나 심혈관 부작용에 대한 고려가 필요하고, 반드시 기저질환과 복용중인 자가 약과의 상호 작용에 대한 파악이 중요하다. 트라마돌이 장기간의 사용에도 의존이나 내성이 없기 때문에 아세트아미노펜이나 NSAIDs의 효과부족이나 부작용 시에 유용하게 사용되고 있다. 노인 환자에서는 어지럼증이나 구역감 등의 부작용을 주의해 야 하고, 이를 줄이기 위해서 저용량으로 시작하여 차츰 양을 증량하는 것이 필요하다. 국소적인 염증의 조절과 통증 감소를 위하여 관절내 글루코코르티코이드 주사를 사용할 수 있는데, 반복적인 주사는 피하는 것이 좋고, 같은 관절에 최소 4개월 이상의 간격을 유지하도록 한다. 히알루론산 주사는 무릎 골관절염의 통증 완화 효과가 있다. 과거 골관절염에서 많이 복용되던 글루코사민과 콘드로이틴은 효과가 증명되지 않아 최근에는 잘 사용하지 않는다.

 

3. 류마티스 관절염1-3

 

  류마티스 관절염은 관절을 둘러싸고 있는 활막의 만성적 염증으로 인한 자가면역질환으로, 연골과 골 파괴를 초래한다. 유병률은 약 1% 정도이며, 여자가 남자보다 2-4배 더 많이 발병하고, 주로 40세 이후 생긴다. 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나, 유전적 감수성과 환경적 요인들의 복합적 상호작용일 것으로 알려져 있다.

 

1) 임상양상

류마티스 관절염은 전형적인 만성 전신성 염증 관절염으로 서서히 시작하며, 양측 대칭성의 관절 통증과 부종, 강직을 보인다. 주로 손가락, 발가락, 손목 등의 작은 관절에서 시작하며, 대부분 적은 수의 관절을 침범하고, 점차 다른 관절들로 진행되어 간다. 발열, 피로, 체중감소 등의 전신증상이 동반된다. 특징적인 소견으로 조조강직이 있는데, 기상후 관절이 뻣뻣하고 움직이기 어려운 상태가 1시간이상 지속되고, 이후 시간이 지나야 호전되면서 관절이 부드러워진다. 류마티스 관절염 환자의 관절외 증상은 만성염증 으로 인해 생기는데, 빈혈, 피로, 피부하 결절, 심장막염, 신경침범, 공막염, 쇼그렌 증후군, 혈관염 등을 초래한다. 이런 증상들은 자가면역성 염증에 의한 것으로, 높은 류마티스 인자 및 흡연과 연관이 있다.

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2) 류마티스 관절염의 진단4

  환자의 증상과 신체검사, 검사실 소견 및 영상검사 등을 종합해 진단을 내릴 수 있는데, 임상적으로 류마티스 관절염을 의심해야 하는 경우들이 있다. 폐경이전 여성이 다발관절염으로 내원한 경우, 손가락, 발가락의 작은 관절이 대칭적으로 침범된 경우, 상하지 관절이 모두 침범된 경우, 1시간이상 오래가는 조조강직, 6주이상 지속되는 관절통, 적혈구 침강속도나 C반응단백과 같은 급성반응단백이 증가한 경우 등이다. 류마티스 관절염의 진단에 이용되는 대표적인 자가항체 검사로 류마티스 인자와 항cyclic citrullinated peptide (CCP) 항체가 있다. 류마티스 인자는 류마티스 관절염의 80%에서 양성이지만, 정상인, 특히 노인에서 양성으로 나올 수 있다. 항CCP 항체는 위양성률이 낮아 류마티스 관절염에 매우 특이적이며, 질환의 초기부터 양성으로 나와 조기진단에 도움이 된다. 류마티스 관절염의 진단을 위한 분류기준으로는 1987년 개정된 미국 류마티스학회 기준이 오랫동안 많이 사용되었다. 조조강직, 3개이상 관절의 종창, 손 관절의 종창, 대칭적 종창, 류마티스 결절, 류마티스 인자 양성, X선 검사상 미란 등이 기준에 들어가는 7개의 항목이고, 이 중 4개 이상을 만족하도록 하였다. 그러나 이 기준은 발병한지 오래된 환자들의 자료로 만들어졌기 때문에 조기 류마티스 관절염의 진단에 한계가 있다. 생물학적 제제의 등장으로 류마티스 관절염 치료과정에 많은 발전이 있었지만, 아직은 이미 생긴 관절의 손상을 고칠 수는 없기 때문에 관절의 손상이 오기 전에 적절한 치료를 통해 손상을 막는 것은 매우 중요하다. 이러한 조기진단의 필요성과 조기진단에 도움이 되는 항CCP 항체검사의 이용 등으로 인해 2010년에 분류기준이 새로 발표되었다. 최소 한 군데 이상의 관절에 활막염이 있으면서 다른 질환이 배제되고 기준항목의 점수가 6점이상이면 류마티스 관절염으로 분류할 수 있다 (Table 1).

 

3) 류마티스 관절염의 치료5 

  류마티스 관절염은 발병후 2년내에 약 60-70%에서 골 미란이 생기고, 일단 관절의 파괴가 진행되기 시작하면 진행의 억제가 어려운 반면, 조기에 적절한 치료를 시작하면 관해를 유도할 수도 있어 조기치료가 강조된다. 류마티스 관절염의 치료약물로는 항류마티스 약제, 생물학적 제제, 면역억제제, NSAIDS, 진통제, 스테로이드 등이 사용되고 있다. 류마티스 관절염으로 확진이 되면 항류마티스 약제의 사용을 2-3개월이상 지체하지 말아야 한다. 항류마티스 약제로는 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 하이드록시클 로로퀸, 설파살라진 등이 주로 사용되고 있는데, 단독투여보

 

Table 1. 2010년 미국 류마티스학회/유럽 류마티스학회 분류기준 (6점이상)4

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침범된 관절                                             점수

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큰 관절 1개                                               0

큰 관절 2-10개                                           1

작은 관절 1-3개                                          2

작은 관절 4-10개                                         3

적어도 1개의 작은 관절을 포함하고, >10개        5

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혈청검사                                                                 점수

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류마티스 인자와 항CCP 항체 음성                                   0

류마티스 인자 또는 항CCP 항체 약양성 (UNL 3배 이하)        2

류마티스 인자 또는 항CCP 항체 강양성 (UNL 3배 이상)        3

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급성반응 단백                점수

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CRP 또는 ESR 정상            0

CRP 또는 ESR 비정상         1

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증상 지속기간             점수

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6주 미만                      0

6주 이상                       1

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CCP; cyclic citrullinated peptide, UNL; upper normal limit, CRP; c-reactive protein, ESR; erythrocyte sedimentation rate.

 

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다는 대개 2-3제를 병용투여한다. 약제의 선택은 환자의 나이, 동반질환, 병용약물들을 고려해야 한다. 항류마티스 약제들은 대부분 약효가 보통 2-3개월이후에 나타나기 때문에 그 사이의 통증을 조절하기 위해서 NSAIDs, 진통제, 스테로이드 등을 이용한다. 증상이 호전되고, 항류마티스 약제의 충분한 효과가 보이기 시작하면 이러한 약들은 중단하는 것이 좋으며, 특히 스테로이드의 장기간 사용시 부작용에 주의를 요한다. 생물학적 제제는 이제 류마티스 관절염의 치료에서 빼놓고 이야기할 수 없을 정도로 많이 사용되고 있다. 류마티스 관절염의 발병에 관여하는 것으로 알려진 물질이나 세포의 기능을 유전자 재조합 기술을 이용하여 차단하는 항체 또는 그 유사물질을 개발하여 치료에 이용하는 것으로, 매우 우수한 효과를 보이지만, 결핵 등의 감염과 다른 자가면역질환의 유도 등 부작용이 있어, 반드시 필요한 환자에서 부작용의 예방과 치료를 병행해야 한다.

 

4. 통풍1-3

 

  퓨린대사의 이상 및 신장의 요산배설의 장애로 초래된, 고요산 혈증으로 인하여 요산 결정이 형성되고, 이를 백혈구가 탐식하면서 관절 및 주위 조직에 재발성 발작성 염증이 생기는 만성 전신성 질환이 통풍이다. 성인 남성에서 가장 흔한 염증성 관절염으로 최근 식생활의 서구화, 인구의 노령화 등으로 유병률이 증가되고 있다. 대사증후군의 동반이 많아 그 진단과 치료의 중요성이 점점 더 강조되고 있다.

 

1) 통풍의 진단6

  통풍은 활액의 편광현미경 검사에서 백혈구에 탐식된, 강한 음성 복굴절을 보이는, 바늘모양의 요산결정을 찾거나, 신체진찰에서 통풍결절을 발견하면 진단을 할 수 있다. 그러나 활액을 채취하기 힘들거나, 통풍결절이 없는 환자에서 통풍의 진단은 어려울 수 있다. 1977년 미국 류마티스학회의 분류기준이 오랫동안 이용되다가, 2015년에 미국 류마티스학회와 유럽 류마티스학회가 공동으로 통풍의 새 분류기준을 제시하였다 (Table 2). 말초관절이나 활액낭의

 

Table 2. 2015년 미국 류마티스/유럽 류마티스학회 통풍의 분류기준 (8 이상)6

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적용기준 말초 관절, 활액낭의 부종, 통증, 압통이 최소 1회

충분조건 MSU 결정체 확인 : 통풍으로 진단

                                                                                                카테고리            점수

임상양상      관절부위                                                                 제1중족지               2

                                                                                    발목, 발 중간 부위              1

그 외 관절 0

                  특징적 증상                                                                     3개               3

                          관절 열감 및 홍반                                                      2개              2

                          만지거나 누를 때 심한 통증                                          1개              1

                          보행이 어렵거나 관절사용 장애                                     0개               0

                  시간적 특징이 적어도 2개 이상:                                            2번 이상         2

                          최대통증이 24시간 이내 도달, 증상 소실 14일 이내,           1번               1

                          중간에 증상 완전호전                                                 0번               0

                  통풍결절                                                                           유               4

                                                                                                        무               0

검사소견       혈청 요산                                                                 <4 mg/dL            ‐4

                                                                                           4 ~ <6 mg/dL             0

                                                                                           6 ~ <8 mg/dL             2

                                                                                           8 ~ <10 mg/dL           3

                                                                                                 ≥10 mg/dL           4

영상소견       관절액 요산결정                                                              미시행             0

                                                                                                       음성             ‐2

                   초음파 또는 dual energy CT                          미시행 또는 소견 없음             0

                                                                                                 양성 소견             4

                   일반 엑스선                                               미시행 또는 소견 없음             0

                                                                                                 양성 소견             4

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MSU; monosodium urate, CT; computed tomography.

 

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부종, 통증, 압통이 최소 1회이상 있는 환자에서 monosodium urate crystal을 확인하면 통풍으로 확진하고, 그렇지 못한 환자에서는 임상양상, 혈액검사 소견, 영상소견의 각 카테고리별로 점수를 부여하여 총 8점이상이면 통풍으로 분류할 수 있다. 새로운 영상검사로 이중에너지 전산화 단층촬영(dual-energy computed tomography)과 관절 초음파가 진단기준 항목에 포함되었다.

 

2) 통풍의 치료7

 

  통풍으로 치료를 시작할 때는 진단이 확실한지 반드시 확인해야 한다. 고요산 혈증이 있거나 제1중족지의 통증시 통풍으로 성급히 진단하기가 쉽다. 통풍의 치료목표는 신속히 급성발작을 종료하고, 급성 통풍관절염의 재발 및 합병증을 예방하는 것이다. 최근 비만, 고지혈증, 고혈압 등 동반질환의 관리가 더욱 강조되고 있다. 식이요법과 생활습관에 대한 환자의 교육과, 고요산 혈증에 의해 이차적으로 야기된 동반질환과 약제의 확인과 조절은 반드시 약물치료에 병행되어야 한다. 약물치료는 통풍결절을 확인하고, 급성 또는 만성 통풍의 증상과 징후의 빈도 및 강도에 따라 질병의 중증도를 파악하여 전략을 세운다.

 

(1) 급성 통풍발작 치료

  급성 통풍발작의 약물치료는 가능한 빨리, 적어도 발작 24시간 이내에 시작되어야 한다. 발작전 복용하던 요산강하제는 반드시 유지하며, 중단하거나 용량을 변경하지 않도록 해야 한다. NSAIDs, 글루코코르티코이드, 콜히친 등이 급성 통풍발작의 치료에 사용될 수 있는데, 환자의 중증도와 동반질환을 고려하여 선택한다. 하나 또는 소수의 작은 관절을 침범하였거나, 한두 개의 큰 관절 침범, 경도-중등도의 통증을 보이면 단독요법을 할 수 있고, 다발성 관절, 여러 개의 큰 관절 침범, 심한 통증의 경우는 처음부터 복합요법을 할 수 있다.

 

(2) 급성 통풍발작의 예방

  통풍발작의 예방적 치료는 요산강하제의 시작과 동시에 또는 시작직전에 시작되어야 한다. 저용량 콜히친, NSAIDs, 그리고 저용량의 글루코코르티코이드 (10 mg/일 이하)를 사용할 수 있다. 증상이나 징후가 지속되면 예방치료를 지속하고, 증상 및 징후가 없어도 최소 6개월의 예방치료를 유지하도록 한다. 단 통풍결절이 없는 환자는 3개월도 무방하다.

 

(3) 요산강하 치료

  통풍결절이 있거나 급성 통풍발작이 일년에 2회이상 재발할 때 요산강하제를 사용하며, 혈청 요산농도를 최소 6 mg/dL 이하로 유지해야 한다. 통풍결절이 있는 환자는 5 mg/dL 이하의 유지가 권장된다. 일차적으로 사용되는 요산강하제는 allopurinol이나 febuxostat과 같은 xanthine oxidase inhibitor이다. 이러한 약제에 부작용이 있거나 사용금기라면 probenecid나 benzbromarone을 대신 사용할 수 있다. Allopurinol의 경우 시작용량은 100 mg을 넘지 않도록 하며, 신기능이 나쁜 환자에서는 50 mg에서 시작한다. Febuxostat은 xanthine oxidase를 더 선택적으로 차단하므로 요산강하 효과가 강하다.

 

(4) 통풍의 장기적 치료

  지속되는 통풍의 증상 및 징후가 있으면 통풍발작 예방치료를 지속하고, 정기적으로 혈청 요산을 측정하면서 요산강하제의 부작용을 모니터한다. 원인불명의 고요산 혈증, 불응성 통풍의 증상과 징후가 있을 때, 혈청 요산농도가 목표치에 도달하지 못하는 경우, 요산 강하제의 심각한 부작용이 생긴 경우는 전문가 의뢰를 권장한다.

 

결론

 

  노인에서 관절통의 동반은 매우 흔하며, 그 중 관절염의 정확한 진단은 조기치료를 위해 매우 중요하다. 진단후 질환의 중증도를 파악하고, 치료를 결정할 때는 반드시 동반질환과 기존에 복용중인 자가약을 고려하고, 항상 약제 부작용의 모니터링에 노력해야 한다.

 

REFERENCES

1. Korean College of Rheumatology. KCR Textbook of Rheumatology. 1st ed. Paju: Koonja, 2014;55-59, 201-218, 289-311, 315-330.

2. Marc CH, Alan JS, Josef SS, Michael EW, Michael HW. Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2015;225-260, 704-712, 1508-1512, 1575-1581.

3. Dennis LK, Stephen LH, Larry J, Authony SF, Dan LL, Joseph L. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. New York: McGrawHill, 2015;2136-2148, 2216-2237.

4. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588.

5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, Akl EA, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68: 1-25.

6. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, et al. 2015 gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67:2557-2568.

7. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1431-1446, 1447-1471.

 

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IV. 관절염 억제용 건강기능식품 개발

 

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N-아세틸글루코사민(N-acetylmannosamine): 관절 및 연골(軟骨)건강에 도움을 줄 수 있음 (게에 알레르기가 있는 사람은 섭취에 주의)

 

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J Immunol 2001; 166: 5155-5160

  N-acetylglucosamine은 연골세포에서 cytokine이 유도하는 유전자 발현을 억제하여 항염증 및 연골보호 작용을 한다.

 

Marine Drugs 2010, 8, 2493-2516

 N-acetylglucosamine의 경구투여는 관절의 손상을 예방하고, elastase의 활성과 인간의 다형핵백혈구(polymorphonuclear leukocyte)의 초과산화물(superoxide) 방출을 억제한다.

 

European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2016; 20: 5198-5204

  N-acetyl-D-glucosamine(NAG)은 glycosaminoglycans, 당지질(glycolipids) 및 당단백질(glycoproteins)와 같은 세포간질(細胞間質) 거대분자 (extracellular matrix macromolecules)의 주요 성분(成分) 생합성(生合成)에 필수적이다. 특히 NAG는 피부, 연골, 활액(滑液) 및 혈관의 필수성분인 hyaluronic acid의 성분이다. NAG는 glucosamine에 비해 항염작용(抗炎作用)이 강하며, insulin 내성(耐性)이 없고, 내부(內部)의 glucosamine 합성을 저해(沮害)하지 않는다.

 

Drug Discoveries & Therapeutics 2017; 11(3):140-145.

 연골성분의 하나인 N-acetyl glucosamine (GlcNAc)의 섭취는 무릎 기능을 개선시킨다. 나이가 들면서, glycosaminoglycans의 체내생산이 감소하므로, GlcNAc 섭취가 연골 glycosaminoglycans의 합성을 증가시키고, 무릎 관절의 증상을 개선한다. Glucosamine은 표적(標的)조직 세포에서 GlcNAc로 전환(轉換)된 뒤, glycosaminoglycan을 형성하므로, GlcNAc이 glucosamine보다 적은 양으로 무릎 기능을 개선시킨다.

 

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특허출원 10-2018-0146011 천년초와 계지를 함유하는 관절염 예방 및 치료용 조성물

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                         천년초

                                                                                      계지(桂枝, 계피나무 가지)

 

  본 발명의 관절염 예방 및 치료용 조성물은 천년초와 계지를 유효성분으로 포함한다.

  손바닥 선인장은 건생식물로서 주로 건조기후 또는 반건조기후에서 잘 자라며, 뛰어난 환경적응력으로 인하여 미국, 지중해, 아프리카, 중동, 호주, 인도, 한국 등의 다양한 지역에서 생육하고 있다. 국내에는 제주도의 백년초(Opuntia ficus-indica var. saboten)와 내륙지방에서 재배되고 있으며, 본 발명의 유효성분 중 하나인 천년초(Opuntia humifusa)와 식용으로 이용되고 있다. 이중 천년초는 작은 솜털가시를 가지며, -20°C의 겨울 노지에서도 생존하는 강인한 식물이다. 또한 천년초에는 플라보노이드 계열의 이소람네틴(isorhamnetin), 켐페롤(kaempferol), 쿼세틴(quercetin), 탁시폴린(taxifolin) 등이 존재하며, 특히 천년초에서 분리한 탁시폴린이 α-토코페롤(tocopherol)보다 항산화능이 더 우수하다고 보고되었다 [J Korean Soc Food Sci Nutr 39: 1132 (2010)]. 또한 천년초의 MCF-7 유방암 및 HT-29 대장암 세포증식 억제효과, 간 손상 예방효과, 3T3-L1 세포에서 지질축적 감소효과, 기타 항암, 항산화 기능 등이 보고되었다 [J Korean Soc Food Sci Nutr 43(12): 1827 (2014)]. 본 발명에서는 천년초가 계지와 배합될 경우 관절염을 억제 데 매우 효과적이었다.

  또 다른 유효성분인 계지는 육계나무(Cinnamomum cassia)의 어린 가지로 약간 매운데, 껍질부분이 매운 맛이 더욱 강하며, 특유한 향기가 있다. 상기(上氣)로 해역(咳逆)이 나고 기가 뭉치는 증상, 후비(喉痺)로 삼킨 것을 토하는 증상을 치료한다. 속을 보하여 기를 증가시킨다. 오래 복용하면 신(神)이 통하고, 몸이 가벼워지고 늙지 않는다. 흉부와 옆구리가 아프고, 옆구리에 풍(風)이 든 증상을 치료한다. 근을 따뜻하게 하여 맥을 소통시키고, 답답함을 멎게 하고, 땀을 낸다. 냉풍(冷風)으로 욱신거리고 아픈 증상을 제거한다. 풍에 상하여 머리가 아픈 것을 제거(除去)하고, 주리(腠理)를 열어 주며, 표(表)를 발산시켜 땀이 나게 하고, 피부의 풍습(風濕)을 제거한다. 분돈(奔豚)을 쓸어내리고, 하초(下焦)에 쌓인 어혈(瘀血)을 흩어 내며, 폐기(肺氣)를 통리(通利)시킨다. 손과 팔로 돌아다니면서 통풍(痛風)을 치료한다. [본초강목(本草綱目)]

 

【실시예 2】 시료의 만성 다발성 관절염 (chronic polyarthritis) 억제 활성 측정

(1) 실험방법[Whitehouse, M. W. (1988). in: CRC Handbook of Animal Models for the Rheumatic Diseases, Greenworld, R. A. and Diamond, H. S. (Eds), pp. 3-16. CRC Press, Boca Raton, Vol. 1.]

  쥐에게 관절염 유발원 (arthritigen)을 주사하고 10-12일이 지난 뒤 발의 염증(inflammation)을 확인하고 시료를 6일간, 1일 2회 경구투여하였다. 대조군에서는 관절염 유발원 주사후 15일이 지나면 염증이 최고도에 달하였다. 시료는 발의 종창(swelling)을 감소시켰으며, 시료의 투여를 중단하면 종창이 증가하였다.

  실험 방법을 좀더 자세히 설명하면, 혈관을 피하여 림프관으로 들어가게 하기 위하여 800 mcg의 가열살균된 마이코박테리움 튜버쿨로시스 (Mycobacterium tuberculosis)를 0.1 ml의 스쿠알랜(squalane)과 혼합하여, 자성(female) 위스타(Wistar) 쥐 (160-200 g)의 미부(tailbase)에 만성 다발성 관절염 (chronic polyarthritis) 유발원으로 주사하였다. 10일후 체중 및 뒷발과 꼬리의 굵기를 측정하고, 앞발의 염증을 0에서 4까지 점수화하였다. 이후 6일간 하루 2회 시료를 경구투여하고 관절염의 진행을 조사하기 위하여 다음 날 및 5일후의 체중 및 염증 정도를 측정하였다.

(2) 실험결과

  표 1은 천년초 추출 분말, 계지 추출 분말 및 이들 배합물의 6일간 경구투여가 관절염 유발 쥐에 미치는 영향을 나타낸 것이다.

 

표 1. 관절염 유발 쥐에서 6일간 경구투여된 시료의 항염(anti-inflammatory) 활성. n = 5 rats/군. 평균 증가량*.

 

처리군                                   뒷발       꼬리       앞발       체중        억제도(%)           재발**

                                           (mm)      (mm)                    (g)        뒷발   앞발         (Rebound)      

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대조군                                    0.93       0.26       2.7+        5                                     0

 

3.6 g/kg/day 천년초 추출 분말     0.78      -0.04       2.3+        6          16      15               0.2+

 

1.0 g/kg/day 계지 추출 분말        0.87      -0.01       2.6+        5           6        4               0

 

3.6 g/kg/day 천년초 추출 분말     0.69      -0.08       1.9+        8          26      30               0.3+

+ 1.0 g/kg/day 계지 추출 분말

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*시료투여 직전과 시료투여 종료 1일후의 차이

**시료투여 종료 1일후와 시료투여 종료 5일후의 차이

 

결론: 만성 다발성 관절염 유발 쥐에서 천년초 추출 분말과 계지 추출 분말이 배합된 시료의 항염활성이 단일시료에 비하여 상승적으로 크게 증가하였다.

 

【실시예 3】 시료의 자가 앨러지성 관절염 (auto-allergic arthritis) 억제 활성 측정

(1) 실험방법

 자성 위스타 쥐 (160-200 g)에게 콜라젠(2형)[collage(Type 2)]과 비관절염유발성 보강제 (non-arthritogenic adjuvant)를 주사하여 자가 알레지성 관절염을 유발하였다 [Cremer, M. (1988). in: CRC Handbook of Animal Models for the Rheumatic Diseases, Greenworld, R. A. and Diamond, H. S. (Eds), pp. 17-27. CRC Press, Boca Raton, Vol. 1.]. 콜라젠 주사 8일후 관절염 증상을 측정하고 시료를 7일간 하루 2회 경구투여하였으며 투여 종료 다음 날 다시 관절염 증상을 측정하였다. 체중 및 뒷발의 굵기를 측정하고, 앞발의 염증을 0에서 4까지 점수화하였다.

(2) 실험결과

  표 2는 시료의 관절염 억제 활성을 보여주고 있다.

 

표 2. 관절염 유발 쥐에서 7일간 경구투여된 시료의 항염(anti-inflammatory) 활성. n = 5 rats/군. 평균 차이.

 

처리군                                    뒤 왼발 (mm)         뒤 오른발* (mm)         앞발 염증         체중(g)

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대조군                                        1.75                      1.64                        2.7                10

 

3.6 g/kg/day 천년초 추출 분말         1.23                      1.47                        2.0                14

 

1.0 g/kg/day 계지 추출 분말            1.61                      1.56                        2.5                11

 

3.6 g/kg/day 천년초 추출 분말         0.94                      1.21                        1.4                21

+ 1.0 g/kg/day 계지 추출 분말

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*오른 발에 콜라젠(II)이 프룬드 보강제 (Freund's adjuvant)와 함께 주사됨.

 

  자가 앨러지성 관절염 유발 쥐에서 천년초 추출 분말과 계지 추출 분말이 배합된 시료의 항염활성이 단일시료에 비하여 상승적으로 크게 증가하였다.

 

표 3. 천년초 추출 분말과 계지 추출 분말의 배합비율에 따른 항염활성. 시료 투여량 4.6 g/kg/day. 평균 차이 (표기된 사항 외의 실험조건은 표 2와 동일).

 

배합비                                                뒤 왼발         뒤 오른발*         앞발 염증         체중(g)

(천년초 추출 분말 : 계지 추출 분말)             (mm)             (mm)

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대조군                                                  1.74              1.67                  2.6                  7

 

15 : 1                                                   1.07              1.31                  1.7                 17

 

10 : 1                                                   0.53              0.89                  0.9                  22

 

 5 : 1                                                    0.90              1.18                  1.3                 12

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표 4. 천년초 추출 분말과 계지 추출 분말의 10 : 1 배합물의 경구투여량에 따른 항염활성. 평균 차이 (표기된 사항 외의 실험조건은 표 2와 동일).

 

투여량(g/kg/day)        뒤 왼발 (mm)        뒤 오른발* (mm)        앞발 염증         체중(g)

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대조군                          1.76                     1.65                       2.7                8

 

1.0                               1.19                     1.31                       1.8               15

 

3.0                               0.54                     0.90                       0.9               22

 

5.0                               0.53                     0.88                       0.9               23

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【실시예 4】 시료의 퇴행성 관절염 (osteoarthritis) 억제활성 측정

  천년초 추출 분말과 계지 추출 분말의 10 : 1 배합물을 무릎 퇴행성 관절염이 있는 10인에게 하루 12 g을 45일간 섭취시키면서 섭취전과 섭취후의 레퀘스네(Lequesne) 지수를 조사하여 [Sem Arthr Rheum 20(6, Suppl 2), 48 (1991)] 표 5에 나타내었다.

 

표 5. 천년초 추출 분말과 계지 추출 분말의 10 : 1 배합물이 퇴행성 관절염 환자의 레퀘스네 지수에 미치는 영향1

 

군              섭취전          섭취후          차이

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위약          15.2±0.8        15.1±0.9         0.1

 

시료          15.1±0.9         9.4±1.1*        5.9

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1평균치±SEM.

*P<0.05 for the comparison with the values before eating.

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삼채, BMC Complementary and Alternative Medicine (2017) 17: 126

Allium hookeri (삼채) 뿌리의 메탄올 추출물은 nuclear factor (핵 요인) kappa B (NF-κB)의 하향(下向)조절(down-regulation)로 inducible nitric oxide synthase (iNOS)와 cyclooxygenase-2의 발현을 억제하여 염증을 막는다.

 

 

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효모 가수분해물, Phytother Res. 2013 Sep; 27(9): 1414-8

Type II collagen (COL II)은 유지질 연골 (hyaline cartilage)의 주요 성분(成分)이고, 연골세포의 기능 유지에 중요(重要) 역할을 한다. COL II는 관절염시 세포외기질 금속함유 단백분해효소 (matrix metalloprotease, MMP)들에 의해 분해된다. 효모 가수분해물은 interleukin-1β에 의한 MMP-13 생산과 glycosaminoglycan 분해를 억제하고, COL II 합성을 촉진하였다.

 

 

 

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                                                                                효모

 

 

 

 

음나무, Journal of Ethnopharmacology Volume 79, Issue 2, February 2002, Pages 199-204

Kalopanax pictus (음나무)의 Kalopanaxsaponin-A와 -I은 trypsin 저해제(沮害劑) 활성을 억제하여 kinin 형성을 억제함으로써 anti-rheumatoidal effects를 보인다.

 

 

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유피(柳皮), Schweiz. Zschr. GanzheitsMedizin 2008; 20(3): 156–162

Assalix®(유피 추출물)는 부작용 없이 받아들여졌다. 유피 추출물은 등병증(dorsopathies), 연조직 장애(障碍) (soft tissue disorders), 감염성 다발성관절염 (inflammatory polyarthropathies) 및 관절염시 진통제로 적당(適當)히 효과적이었다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                               버드나무                   

 

 

 

 

 

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V. 관절염에 좋은 천년초